醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)藥店，這兩類老百姓熟悉的機(jī)構(gòu)，在年內(nèi)將取消資格審查。有人叫好，認(rèn)為是簡政放權(quán)的一大步。也有人擔(dān)心，不審查了，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)服務(wù)差、亂定價(jià)的情況?記者采訪了人力資源和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司負(fù)責(zé)人。

城鎮(zhèn)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超30萬家

人力資源和社會(huì)保障部近日宣布，在今年內(nèi)全面取消基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查和基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格審查。

據(jù)介紹，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之初，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》要求對(duì)提供服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店實(shí)行定點(diǎn)管理，此后確定了統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門首先對(duì)申請定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行資格審查，審查通過后經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再與之簽訂服務(wù)協(xié)議的準(zhǔn)入辦法。按照國家要求，各統(tǒng)籌地區(qū)相繼制定了職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理的具體辦法。此后的新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)等涉及購買醫(yī)藥服務(wù)的社會(huì)保險(xiǎn)制度，在對(duì)醫(yī)藥服務(wù)提供方進(jìn)行管理時(shí)，也都參照了職工醫(yī)保的定點(diǎn)管理辦法。

“這些措施對(duì)規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為、維護(hù)參保人員權(quán)益等發(fā)揮了積極作用。目前，全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)已超過30萬家，基本能夠滿足參保人員就醫(yī)、購藥需求。”這位負(fù)責(zé)人表示。

今年10月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于第一批取消62項(xiàng)中央指定地方實(shí)施行政審批事項(xiàng)的決定》，明確要取消地方人社部門實(shí)施的兩定資格審查項(xiàng)目。為此，人社部研究制定了《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》，明確要求全國所有統(tǒng)籌地區(qū)于2015年底前，全面取消社會(huì)保險(xiǎn)行政部門實(shí)施的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格審查項(xiàng)目。

今后，各地將主動(dòng)向社會(huì)公開定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)條件，依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，無論其級(jí)別、類別和所有制性質(zhì)，均可對(duì)照條件自愿向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請成為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，社保行政部門不再進(jìn)行前置審批。

取消資格審查不等于取消協(xié)議管理

人社部醫(yī)保司負(fù)責(zé)人強(qiáng)調(diào)，取消兩定資格審查不是同時(shí)取消協(xié)議管理，今后還將進(jìn)一步加強(qiáng)和完善協(xié)議管理，以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，更好地維護(hù)參保人員合法權(quán)益。

協(xié)議管理如何完善?人社部提出了四方面明確的要求。

一是統(tǒng)籌地區(qū)人社部門應(yīng)及時(shí)將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的條件向社會(huì)公開，有關(guān)條件要體現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與管理的要求，包括醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)劃布局、服務(wù)能力、內(nèi)部管理、財(cái)務(wù)管理、信息系統(tǒng)等方面的內(nèi)容。

二是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立公開透明的評(píng)估機(jī)制，探索通過第三方評(píng)價(jià)等方式開展評(píng)估，選擇服務(wù)質(zhì)量好、價(jià)格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)談判簽訂服務(wù)協(xié)議。

三是要不斷完善服務(wù)協(xié)議，除了明確服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容外，還要體現(xiàn)總額控制指標(biāo)、具體付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用審核和控制等內(nèi)容，并根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要及時(shí)補(bǔ)充完善，有條件的地方還可以探索長短期協(xié)議相結(jié)合的動(dòng)態(tài)協(xié)議管理辦法。

四是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，社保行政部門要加強(qiáng)行政監(jiān)管，同時(shí)要拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，動(dòng)員社會(huì)各界參與醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督。

強(qiáng)化監(jiān)管，為參保人提供更好服務(wù)

目前，我國已基本實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”，三項(xiàng)醫(yī)保參保總?cè)藬?shù)達(dá)到13億。取消醫(yī)保兩定資格審查會(huì)給廣大參保者就醫(yī)購藥帶來哪些影響?

人社部醫(yī)保司負(fù)責(zé)人表示，取消兩定資格審查，簡化了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的確定環(huán)節(jié)，有利于各級(jí)各類以及不同所有制的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公平競爭，有利于將更多質(zhì)量好、價(jià)格合理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，為廣大參保人員提供更加優(yōu)質(zhì)、便利的服務(wù)。

政府部門將強(qiáng)化監(jiān)管，從重準(zhǔn)入轉(zhuǎn)向重管理，著重加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管，通過服務(wù)協(xié)議明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方的權(quán)利義務(wù)，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，完善退出機(jī)制，提高管理效率。在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)確認(rèn)由“兩步走”變“一步走”的過程中，進(jìn)一步體現(xiàn)公開、透明、平等，將定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的條件及簽約流程、規(guī)則、結(jié)果等面向社會(huì)公開，引入?yún)⒈Ｈ撕蜕鐣?huì)多方共同參與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估，建立充分溝通協(xié)商的談判機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為患者提供良好服務(wù)。

針對(duì)參保者反映較多、矛盾較為突出的部分醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在的不合理醫(yī)療甚至欺詐騙保行為，醫(yī)保部門將通過強(qiáng)化協(xié)議管理、完善退出機(jī)制等措施，促其規(guī)范服務(wù)，維護(hù)參保人員權(quán)益和基金安全。