本月16日起，泉州70家試點醫院試行城鎮基本醫療保險單病種付費結算，首批試點病種包括老年性白內障、腰椎間盤突出、直腸惡性腫瘤等44個。城鎮職工醫保相關基金(含醫保統籌基金、商業醫療保險基金)和城鎮居民醫保統籌基金分別承擔付費標準的95%和70%。泉州市醫保中心介紹，單病種付費結算試點是我市醫改工作醫保支付制度配套改革的又一舉措，這一措施在降低患者治療費用的同時又進一步提高醫保報銷比例，讓患者“治病不貴，又保證治好”。

□早報記者 許奕梅

【試點病種】

老年性白內障、半月板損傷、髕骨骨折、大隱靜脈曲張(靜脈曲張，下肢)、膽囊結石伴急性膽囊炎(膽石癥伴急性膽囊炎)/膽囊結石、兒童先天性心臟病、肺惡性腫瘤、分娩、腹股溝斜疝/腹股溝直疝、腹股溝斜疝(未成年人)、肱骨踝上骨折(未成年人)、混合痔、急性闌尾炎、急性心肌梗塞、甲狀腺惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進/結節性甲狀腺腫/甲狀腺腺瘤、升結腸惡性腫瘤/橫結腸惡性腫瘤/降結腸惡性腫瘤/乙狀結腸惡性腫瘤、子宮粘膜下肌瘤/子宮漿膜下肌瘤/子宮多發性平滑肌瘤/子宮平滑肌瘤、子宮腫瘤(良性)、精索靜脈曲張、卵巢囊腫、尿道下裂、鞘膜積液、重度膝關節骨關節炎、輸卵管妊娠、輸尿管結石、鎖骨骨折、胃惡性腫瘤、腰椎間盤突出、翼狀胬肉、陰道脫垂、直腸惡性腫瘤等。

全市共70家試點醫院 44個病種多是高發病

記者了解到，此次單病種改革選擇的是衛生部已明確臨床路徑的部分病種，和泉州發病率較高且診斷明確、治療方法比較固定且并發癥少、有明確診療規范和治愈標準且治療處置差異性小、醫療費用支出相對穩定且費用較大的部分疾病，作為泉州城鎮基本醫療保險的首批試點病種。

試點醫院共70家，包括福建醫科大學泉州附屬第二醫院、泉州市第一醫院、泉州市中醫院、泉州市正骨醫院等三級醫院10家;泉州市兒童醫院、泉州醫學高等專科學校附屬人民醫院、惠安縣醫院等二級醫院27家;鯉城區江南街道社區衛生服務中心、洛江區羅溪衛生院等一級醫院33家。

簽協議“一口價包治好” 醫院不可額外收費

按規定，試點病種付費標準包含患者就診期間所發生的診斷與治療費用，即從患者確診入院(門診治療)，按規定的臨床路徑(或治療方案)接受規范化治療最終達到臨床療效標準出院(門診病情控制)，整個過程中所發生的化驗檢查、診療、手術、麻醉、住院、護理、藥品及醫用耗材等各項費用。參保患者在擇日住院前七天(指自然天數)內，所發生與試點病種臨床路徑或臨床治療方案有關的檢查費用，試點醫院也應予計入該試點病種付費標準。

試行期間不再規定可另行收費的醫保目錄內項目，醫院不得再向患者收取任何其他費用。試點病種診治過程中如出現病情嚴重變化，發生醫療總費用超過試點病種付費標準的，也不能轉嫁給患者。

同時，試點醫院應將試點病種的付費標準、治療方案(臨床路徑)、進入和退出機制等事項，及時告知患者，并與參保患者簽訂《醫院單病種付費診療協議書》。

“單病種結算不受醫保目錄限制，不額外收費，協議書明確規定醫院必須保證患者治愈才出院。”泉州市醫保中心相關工作人員介紹，比如試點病種中的老年性白內障，三級醫院的付費標準是6728元/例，患者治愈后醫院就按此價格與其結算，不能再額外收費。

職工最高可報銷95%費用 自付部分還可再報銷

試行期間，城鎮職工醫保相關基金(含醫保統籌基金、商業醫療保險基金)和城鎮居民醫保統籌基金分別承擔付費標準的95%和70%，參保人員承擔其余部分，出院時直接與試點醫院結算。對縣級醫院已普遍開展的單病種，參保職工和參保居民到市級三級醫院(含福醫大附屬二院)就醫的，個人自付比例分別增加3%和5%。

“試點病種付費標準沒有醫保和非醫保之分，費用全部視為醫保范圍內費用。”工作人員介紹，治療中就算使用非醫保藥物也視同醫保范圍內費用，自付部分還可再報銷。超過職工醫保統籌基金最高支付限額的，由商業醫療保險基金承擔。但若參保患者主動要求入住優質病房，超出普通病房標準的部分，不計入試點病種付費標準，應由患者另行支付。

有效控制醫院治療費用 降低患者醫藥支出

工作人員介紹，試點病種付費標準(包括對應的治療方案)的確定，是由各醫保經辦機構組織專家采用談判的形式與所屬試點醫院進行談判后最終確定。如果試點醫院能按規執行，既能保證醫院利益不受損，也能有效控制醫院的不合理治療費用，擠掉醫療費用“水分”，促進各醫院的公平競爭。

另外，在進一步降低參保人的醫療費用的同時，也相應提高了醫保報銷比例。“患者入院后只要按規定繳交病種付費標準自付比例就能安心就醫，不用再過多擔心治療費用和治療方案。”工作人員說。

與此同時，醫保中心也制定了醫院按病種付費考核指標，確保試點醫院按規執行，不再向患者收取或變相收取其他醫療費用，不讓患者重復住院，保證一次“包干”治好。