DRG付費“同病同治同價”、參保繳費“一網(wǎng)通辦”、全國率先“一人一檔”……昨日，記者從泉州市醫(yī)保領域惠民生補短板專項行動新聞發(fā)布會上獲悉，今年以來，泉州不斷健全醫(yī)保服務網(wǎng)絡，推進醫(yī)保規(guī)范化標準化建設，千方百計為老百姓提供暖心的醫(yī)保經(jīng)辦服務。

參保繳費“一網(wǎng)通辦”

線下實行“一站式”服務

發(fā)布會介紹，我市積極實施基本醫(yī)保全民參保計劃，在全國率先開展全人群參保數(shù)據(jù)治理工作，建設基本醫(yī)保“一人一檔”參保信息管理平臺，持續(xù)推進參保擴面提質，做好新生兒、兒童、大學生和流動人口等重點人群參保工作;對在全國范圍內未參保的本地戶籍人口提供自動參保登記服務，加強與稅務部門協(xié)作，積極推進參保與繳費業(yè)務線上“一網(wǎng)通辦”，線下“一站式”服務，方便群眾參保繳費。

截至今年11月底，全市基本醫(yī)保參保人數(shù)達725.5萬人，其中職工醫(yī)保121.58萬人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保603.92萬人，比2022年末增加4.88萬人。2023年我市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院政策范圍內報銷比例分別達到87.86%和67.6%，實際報銷比例分別達到79.03%和60.56%，均位居全省前列。

藥品集采百姓“減負”

減輕醫(yī)藥負擔23.95億元

藥價“瘦身”，百姓“減負”。2019年以來，我市共組織落地執(zhí)行藥品集采12批，涉及藥品494種，平均降價52.15%，落地執(zhí)行醫(yī)用耗材集采13批，涉及醫(yī)用耗材25種，平均降價69.57%。市醫(yī)保部門組織開展了4批市級醫(yī)用耗材集采，涉及14個品種，平均降價64.67%。截至11月底，通過藥品和醫(yī)用耗材集采降價，全市累計節(jié)約藥品和醫(yī)用耗材采購資金分別達24.57億元和16.95億元。

每年更新醫(yī)保藥品目錄，不斷將更多新藥好藥納入醫(yī)保報銷范圍。2022年版醫(yī)保目錄中協(xié)議期內的國家醫(yī)保談判藥品合計達到了363種，涉及腫瘤、免疫、罕見病、抗病毒等多個治療領域。國家醫(yī)保談判藥品進入醫(yī)保目錄后銷售價格大幅降低，再疊加醫(yī)保報銷政策，累計為我市相關患者減輕醫(yī)藥費用負擔23.95億元。

將346種國家醫(yī)保談判藥品納入“雙通道”管理，讓參保群眾可通過“雙通道”定點零售藥店購買國家醫(yī)保談判藥品，享受與開藥醫(yī)療機構相同的醫(yī)保報銷待遇，實現(xiàn)“一站式”結算。目前，全市“雙通道”定點零售藥店達17家，國家醫(yī)保談判藥品可及性提高。

DRG付費“同病同治同價”

次均費用個人負擔“雙降低”

為了減少“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療現(xiàn)象，提高醫(yī)保基金使用效率，我市全面推行DRG支付方式改革，新增第二批30家醫(yī)療機構實施DRG付費改革，提前一年實現(xiàn)符合條件的醫(yī)療機構DRG付費全覆蓋。

DRG付費是指按疾病診斷相關分組付費，將疾病按照病情嚴重程度、治療方法的復雜程度以及治療成本的不同劃分為不同的組，制定醫(yī)保支付標準。病情越嚴重、治療方式越復雜，醫(yī)保支付標準就越高。實施DRG支付方式改革后，首批28家DRG付費醫(yī)療機構的病例組合指數(shù)(CMI值)提升6.45%，年增加醫(yī)務性收入約1.3億元，92.86%的醫(yī)療機構實現(xiàn)結余。DRG付費促成全市醫(yī)療機構“同病同治同價”，保障了群眾就醫(yī)服務可及性。今年以來，患者住院次均費用減少1021.67元，人均自付費用減少708.47元，實現(xiàn)次均費用、個人負擔“雙降低”。

對欺詐騙保行為零容忍

追回醫(yī)保基金4753萬元

醫(yī)保基金是人民群眾的“救命錢”。我市在全省率先編印《醫(yī)療保障行政執(zhí)法案卷制作指南》執(zhí)法工具書，率先開展醫(yī)保執(zhí)法案卷評查活動，持續(xù)提升醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法水平。

今年以來，全市醫(yī)保部門強化“三函兩牌”監(jiān)管措施，對定點醫(yī)藥機構履行醫(yī)保協(xié)議情況實施事前、事中、事后全過程監(jiān)管，共檢查定點醫(yī)藥機構1901家，發(fā)放“函”“牌”2318張，拒付或追回違規(guī)使用醫(yī)保基金4753萬元，依協(xié)議收取違約金2110萬元，辦結行政處罰案件44件，罰款606萬元，移送公安機關查處涉嫌欺詐騙保犯罪線索12條，有力維護醫(yī)保基金安全。