泉州70家醫(yī)院開展單病種結算醫(yī)保付費方式改革

本月16日起——

70家醫(yī)院開展單病種結算醫(yī)保付費方式改革

肺癌等44種疾病最高可報銷95%

記者從市人力資源和社會保障局了解到，為進一步提高參保患者醫(yī)療保險待遇，減輕患者醫(yī)療費用負擔，從本月16日起，在全市各等級醫(yī)院開展按病種收費方式改革試點，首批包括老年性白內障、子宮肌瘤、計劃性剖宮產、肺癌和直腸癌等44個試點病種。

單病種結算是指我市城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人員，在單病種試點醫(yī)療機構住院或特殊病種門診就醫(yī)治療中以病種為計價單位，由醫(yī)保經(jīng)辦機構和參保人員分別按病種定額的一定比例支付給定點醫(yī)療機構的一種結算方式。泉州市病種定額按醫(yī)院等級、手術方式不同設定，醫(yī)保經(jīng)辦機構和參保人員分擔比例城鎮(zhèn)職工為95%和5%，城鎮(zhèn)居民為70%和30%。 □本報記者 葉舒雯

首批試點包括各等級醫(yī)院共70家

此次首批試點醫(yī)院共70家，包括泉州市第一醫(yī)院、福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院、中國人民解放軍第180醫(yī)院、泉州市中醫(yī)院、泉州市正骨醫(yī)院等三級醫(yī)院10家;泉州醫(yī)學高等專科學校附屬人民醫(yī)院、泉州市兒童醫(yī)院·婦幼保健院、泉州東南醫(yī)院、惠安縣醫(yī)院、惠安縣中醫(yī)院、永春縣醫(yī)院、永春縣中醫(yī)院、德化縣醫(yī)院等二級醫(yī)院27家;鯉城區(qū)江南街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心、洛江區(qū)羅溪衛(wèi)生院、洛江區(qū)馬甲中心衛(wèi)生院、晉江市陳埭中心衛(wèi)生院等一級醫(yī)院33家。

報銷范圍包括住院(門診)期間各項醫(yī)藥費用

當前，我市正積極推進單病種結算醫(yī)保付費方式改革，市人社局、財政局先后出臺了多份文件。試點病種付費定額標準包含患者就診期間所發(fā)生的診斷與治療費用，即從患者確診入院(門診治療)，按規(guī)定的臨床路徑(或治療方案)接受規(guī)范化治療最終達到臨床療效標準出院(門診病情控制)，整個過程中所發(fā)生的化驗檢查、診療、手術、麻醉、住院、護理、藥品及醫(yī)用耗材等各項費用。不僅如此，參保患者在擇日住院前七天(指自然天數(shù))內，所發(fā)生與試點病種臨床路徑或臨床治療方案有關的檢查費用，試點醫(yī)院應予計入該試點病種付費標準。

除超出普通病房床位標準、植入醫(yī)用耗材超過規(guī)定限額以上的費用等明確規(guī)定允許另行收費的費用外，醫(yī)院不得再向患者收取任何其他費用。

試點醫(yī)療機構就醫(yī)不受目錄限制

參保人員在試點醫(yī)療機構因單病種就醫(yī)過程中，所需用藥、治療、檢驗、檢查、手術、麻醉等不受醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄的限制，同時參保人員此次就醫(yī)次數(shù)計入當年度住院次數(shù)，也不承擔醫(yī)療保險基金起付標準費用。

對于試點醫(yī)療機構執(zhí)行力度，我市明確試點醫(yī)療機構需將全年收治符合單病種診斷且需要手術的全部病人納入單病種結算，除診治過程中出現(xiàn)病情嚴重變化，當其發(fā)生醫(yī)療總費用超過試點病種付費標準4倍情況外，不得退出單病種結算。試點病種參保患者按規(guī)定比例將費用付給試點醫(yī)院后，直至治愈不需再承擔額外費用，超出試點病種付費定額標準以上的費用，由試點醫(yī)院承擔。

此外，試點病種付費標準的費用全部視為醫(yī)保范圍內費用，患者按規(guī)定比例負擔的費用享受大病保險等補充醫(yī)療待遇。同時職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付超過最高限額的，由商業(yè)醫(yī)療保險基金承擔。