泉州試行開展醫保醫師違規行為記分管理 醫保醫師一次被記滿12分將收紅牌

記者從泉州市醫保局獲悉，為進一步增強醫保醫師誠信服務意識，規范診療行為，保障參保人員合法權益，維護醫保基金安全，充分發揮記分制度的管理、教育、引導功能，結合我市“三函兩牌”醫保監管措施，泉州日前印發《泉州市醫保醫師違規行為記分管理暫行規定的通知》并實施。醫保醫師因違反本規定相關記分辦法的，醫保部門最多可暫停其醫保支付資格30天，并發放紅牌。

醫保醫師指具有醫師執業證書(包括助理醫師)、鄉村醫生執業證書或者中醫(專長)醫師執業證書，在定點醫療機構注冊執業，并向醫保部門申請獲得醫保醫師代碼，具有醫保支付資格的醫師。市醫保局相關負責人介紹，我市醫保部門對定點醫療機構的醫保基金違法違規違約使用行為，除依法依規依協議給予行政處罰或協議處理外，對定點醫療機構的相關責任醫保醫師實行累積記分制度，記分周期為一個自然年度，滿分12分。醫保醫師在一個記分周期期限屆滿，累積記分未滿12分的，該記分周期內的記分予以清除。一個記分周期內醫保醫師違規行為記分的累積，不因其泉州市域內執業或服務機構的變更而發生變化。一個記分周期內累積記分滿12分，按照本規定給予暫停醫保支付資格。暫停醫保支付資格期滿后，記分清除。恢復其醫保支付資格后，在同一自然年度內再次發生違規行為的，重新按照本規定記分及相應處理。

相關負責人介紹，根據醫保基金違法違規違約使用行為的嚴重程度，一次記分的分值為12分、6分、3分、2分、1分。其中，醫保醫師如出現以下違規行為，一次記12分并發放紅牌：欺騙誘導患者接受治療或購藥;惡意借用、套用醫保醫師代碼開具處方;誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據;偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料;虛構醫藥服務項目;其他騙取醫保基金行為等違規行為。

此外，醫保醫師如出現違規行為，一次記6分將發放黃牌，一次記3分將發放警示函，一次記2分將發放提醒函。在醫保智能審核和監控工作中，醫保醫師因違反同一規則的相同規定，導致相關醫保結算費用被醫保經辦機構拒付1次仍不改正的(自稽核文書送達之日起)，一次記1分發放關注函。